【评估案例】评估是为长者提供高品质服务的基石

文丨第33期思德库全国老年人能力评估培训

黄三组 

微医医疗投资管理(杭州)有限公司

武林综合门诊部 周小燕

浙江柏康养老服务有限公司

蒋村颐养院分公司 靳玲

舟山普陀禾仁颐养院 丁梅月

舟山普陀禾仁颐养院 李晓晓

1.1制定标准的必要性和意义

1.1.1我国老龄化趋势和养老服务现状是标准制定的现实需求

2011年国家统计局数据显示，全国60岁及以上老年人口已达1.85亿，占总人口的比重达13.7%。另一方面，随着独生子女家庭的逐渐增多，家庭独自承担老年人的照顾问题越来越不现实。老龄问题已成为重大的社会问题，“如何养老”成为政府和全社会面临的巨大挑战，必须整合全社会各种资源，共同应对老龄化问题。因此，为了充分利用有限的养老服务资源，满足不同能力级别的老年人对养老照护服务的需求，有必要制定统一、规范的老年人能力评估标准，科学划分老年人能力等级。这一标准的制定将为实现养老服务的标准化和科学化管理，实现健康老龄化社会的目标，为政府制定养老政策，以及为老年人提供适宜养老服务具有重要的意义。

1.1.2国家推进养老服务的方针政策是标准制定的重要依据

党的十七大确立的“老有所养”的战略目标和国家“十二五”规划明确提出加强社会养老服务体系建设这一重要任务。社会养老服务体系专项规划要求基本建立起与人口老龄化进程相适应、与经济社会发展水平相协调，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，政府通过政策指导、资金支持、市场培育和监督管理，发挥市场机制在资源配置上的基础性作用。因此，《老年人能力评估》标准的制定以国家养老服务的方针政策为重要依据，该标准也将成为规范养老服务的基础依据。标准起草组根据上述原则进行《老年人能力评估》标准的起草，主要经历策划编写阶段、调研论证、讨论修改、标准审定四个阶段。

2.1研究对象

2.1.1老年人能力评估

《老年人能力评估》标准规定了老年人能力评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。本标准适用于需要接受养老服务的老年人。

评估指标包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个一级指标和22个二级指标。评估实施包括评估环境、评估时间、评估提供方、评估方法。评估结果包括各一级指标的分级标准及最终能力分级标准。

2.1.2老年综合评估是对老年人综合、全面评估的过程。

是制订照护计划的重要依据，其客观性和真实性与否对长者能否得到及时、有效、全面的照护服务起到至关重要的作用，同时也影响着照护安全和质量。除老年人能力评估外，专业的老年护理评估、老年营养评估、老年社会评估、老年精神心理评估、老年躯体功能评估、老年环境评估、老年生活质量评估等全方位的评估体系。

2.2制定评估工具的原则和依据

2.2.1借鉴国际先进经验

评估工具在制定过程中，在参考美国、日本、澳大利亚、英国及我国香港和台湾等国家和地区老年人能力评估体系的基础上，重点参照美国interRAI /MDS（Minimum Data Set）的设计思想，确定了老年人能力评估的内容和等级划分标准。

interRAI /MDS是美国联邦政府指定的评估工具，在德国和我国香港及台湾地区也得到了广泛应用。其评估内容包括基本信息、疾病诊断、用药情况、身体状况、所需的康复服务、日常生活能力、感觉/知觉/沟通、行为状态、约束/安全设备、健康状况及问题、治疗性干预措施等方面。我国香港地区自2000年起，在MDS的基础上进行改编，开发了“长者健康及家居护理评估”系统，作为老年人能力的评估工具。内容涉及认知、沟通、视力、情绪和行为、心理状态、身体机能、排泄、活动、健康状况、疾病诊断、口腔和营养、皮肤、用药、特殊治疗等方面。社会福利署下设一个专业评估委员会，负责对申请入住长期护理机构的服务对象进行评估和审核。具体的评估工作由接受过“长者健康及家居护理评估”系统培训、并取得资格证书的评估员执行。

其他国家使用的老年人能力评估工具与MDS大同小异。例如：日本在MDS的基础上对评估内容进行了改编，编制了老年人能力评估调查表，内容包括身体机能和起居动作、生活机能、认知机能、精神/行为障碍、社会生活的适应性、特别的医疗服务项目、残疾老年人和认知症老年人的日常生活自立度7个方面；澳大利亚使用ACFI（Aged Care Funding Instrument）作为评估工具，内容涉及营养、移动、个人卫生、大小便、认知、精神状态、言语行为、身体行为、抑郁、用药、复杂健康问题12个方面的问题；英国使用“Easy Care”作为评估工具，内容包括行为、认知、心理/情绪、沟通、活动、营养、大小便、皮肤、呼吸、用药、意识状态、其他特殊问题等方面，评估结果作为国家医疗保险体系（NHS）支付费用的依据。

2.2.2立足中国现实国情

我国不同发展水平地区的养老服务机构中对老人的评估和分级现状，深入分析老年人能力分级的人员、设施设备等方面的基本要求，使标准的条款符合我国养老服务评估的发展实际。在综合各个国家和地区的评估工具，结合我国养老机构的实际情况，本着全面、实用和可操作性的原则，确定了日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个方面的评估内容。①全面：本评估标准在借鉴各国老年人能力评估的基础上，结合我国养老服务的管理特点，纳入了在各国评估工具中共同涉及的对老年人能力影响最大的几个方面，对老年人生理、心理、精神、社会几个方面进行全面评估，最后进行综合评价。②实用和可操作性：评估的准确要求评估工具简洁、明确和直观。本着这个原则，该标准对各个方面的评估内容进行了精选，并对每个项目制定明确的评分标准。

老年人能力评估的加快推进养老服务评估工作进程，建立更为科学的养老服务评估体系。通过规范化系统化的评估，制定合理化、个性化的服务计划，把高质高效的服务提供给老年人。以评估的结果作为参考依据，为老年人提供相应的服务补助津贴，把财政资金用于最需要的老年人群体。

除老年人能力评估外专业的老年护理评估、营养评估、社会评估、精神心理评估、躯体功能评估、老年人居住环境评估、生活质量评估等对全方位的了解长者的需求提供了科学的依据。评估报告是长者档案资料的重要组成部分，是长者在入住的原始记录，反映了照护工作的质量，并且在长者照护有争议时有着重要的举证作用，为养老服务提供方持续良心的运营保驾护航。

对于老年人能力的评价内容应分为 ：

1.身体机能及健康状态：疾病的就诊治疗，有无麻痹，关节的异常状态。

2.起居动作：从翻身，起坐步行及上下台阶。

3.生活能力：从移乘移动动作，饮食吞咽能力，洗澡穿衣 剪指甲能力，到屋外活动能力。

4.认知判断能力：意识表达，短期记忆，计算能力，眼前的时间地点人物的判 断能力。

5.精神行为：被害妄想，说话的可信性，暴力行为，收藏癖，暴力行为等。

6.社会生活管理能力：自己调节穿着，调节饮食，服药管理，钱财管理，购物能力等。

7.家庭成员结构：与兄弟姐妹，子女的关系等。

以上的各项列表评定，以自立，监护，部分介助，完全介助为尺度进行评定，找出老年人在各个方面的问题点，根据问题所在，提供补充老人能力欠缺的部分，发挥老人应有的能力，既不做过多的护理，也不能有护理漏洞。

5.1专业的评估小组，全方位的照护计划，标准规范化，让长者及家属更放心。

养老院不仅要解决老年人的吃饭住宿的问题，解决老人的孤独无助的问题，更要根据老人的能力建立因人而异的护理计划。以医师、护理师、社工师、康复师、心理师、营养师等专业人员组成团队的形式提供评估及专业服务，团队间信息交流共享要彻底，评估并制定出团队有共同目标的护理个案。

5.2专业的照护团队，全维度的照护，专业的人做专业的事，提供精准化服务。

• 照护员：负责长者的衣食起居，提供日常的助餐、助浴、助行等生活照料。

• 护理师：提供全面的健康管理，包括健康评估、监测、慢病管理、健康讲座和紧急救护；以及专业的药物、失禁、压疮、跌到、睡眠管理等。

• 社工师：作为美好生活设计师，提供长者手工、绘画、书法、音乐、园艺、美食、娱乐等丰富多彩的活动。

• 全科医师：提供医疗查房和家庭医生签约服务。

• 中医师：提供针灸、推拿、理疗、艾灸、拔罐、刮痧等中医理疗服务。

• 心理师：提供心理咨询、团体心理沙龙、心理讲座等。

• 康复师：提供康复评估，以及物理治疗PT、作业治疗OT、言语治疗ST、呼吸治疗RT等专业指导。

• 营养师：根据老年人特点设计菜谱，按少食多餐的原则为长者提供每日三顿正餐+两顿点心。

• 社区志愿者：经培训协助团队陪伴长者。

养老服务是一项专业的社会服务，也是一项非常精细的社会服务；服务顺利的开展需要准确的了解服务对象的情况，透过规范的评估工具，对老年人能力进行完整、标准的评估，基于评估的结果，对老年人开展针对性、高效的服务；以往的养老服务缺乏精确的评估过程，导致服务的缺失，影响了的效果，也影响了整个养老行业的发展；这些都是对评估重要性认识不够，而导致的后果；基于此，需要认识评估在养老中的重要性，以推进评估在养老服务中的实施，提供服务的精确性。解决好多样多彩的老人问题，以长者为中心让长者在养老院里得到合理的护理，让他们的能力得到发挥，即维持老年人的健康又要补充老年人的能力不足，让老年人在养老院安全安心的生活。

5.3资源整合，合理的配置人力资源

养老院应该如何完成养老任务，如何将老人的晚年生活设计的更合理，更解决实际问题，是当务之急。养老院要根据老人的能力不同，提供相应的服务内容。提供服务内容要按照老人的需要去制定，老人的真正所需要依赖专业人员的评估。

2013年10月下发的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）中第一次明确提出“医养结合”发展的概念。“医养结合”是指在社区、居民家庭、养老机构中，医疗卫生资源与养老资源相互融合、促进，以满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求，进而提升养老的整体服务水平。“医养结合”强调现有医疗卫生资源和养老资源的统筹、整合和优化，强调医疗卫生和养老相关政府部门之间的服务联动，强调老年照护服务的体制机制创新

“医养结合”是整合医疗卫生与养老服务资源的重要手段，能够充分提升服务资源配置与利用效率，而统一需求评估是实现医养结合的必要前提。

现有的卫生、民政、医保三种涉老服务评估标准进行整合完善，并根据评估结果划分成不同等级的服务标准，为开展统一老年护理服务提供参考依据和标准。根据统一的老年照护需求评估标准，以需求为导向，对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定照护等级，作为其享受相应的社区居家老年照护、养老机构或老年护理机构服务的前提和依据。

在独身子女政策执行了四十余年后的今天，家庭的力量已不能解决养老的问题，养老事业的发展方向，专业的评估、全面的照护计划、精准照护服务体系的建立，对每位养老人来说任重而道远。以科学的数据为导向，以政策为支撑，合理配置人力资源，加强养老学科建设。养老事业的良性发展最终受益的是所有的长者，也包括未来我们自己。