评估
老年人能力评估师
长期照护师
养老信息官
老年社会工作者
养老经纪人
养老顾问
老年生理
医养结合
文|第35期思德库全国老年人能力评估
（中级）培训班
暨第七期全国养老经纪人培训班
黄三组——孝爱亲诚组
重庆市第一社会福利院 刘利
重庆市第一社会福利院 陈畅
重庆市第一社会福利院 赖佳
重庆市第一社会福利院 钱易
重庆市第一社会福利院 刘文静
重庆市第一社会福利院 杨秋瑜
渝北区社会福利中心 杨念念
重庆市第一社会福利院简介：
重庆市第一社会福利院系重庆市民政局直属的综合性老年社会福利机构，主要承担全市城镇“三无”老人和低收入老人、经济困难的失能半失能老人的收（休）养工作。该院始建于1942年，距今已有75年历史，其前身为宋氏三姐妹倡导下创建的“重庆实验救济院”，重庆解放后更名为“重庆市生产教养院”，1958年更名为“重庆市养老院”，1975年更名为“重庆市第一社会福利院”。2009年，该院被民政部和重庆市政府确定为国家级示范养老院项目建设单位，规划设计养老床位1600张，目前，开放养老床位900余张，入住休养老人近900人，床位利用率达95%。
渝北区社会福利中心简介：
渝北区社会福利中心是渝北区民政局下属的一所公建公营养老机构，承担政府兜底职责和社会老人休养工作，中心成立于2016年，拥有床位550张，建筑面积18000平方米，2017年10月开始运行，目前入住特困老人35人，社会休养老人13人。
当前，我国人口老龄化快速发展，积极应对人口老龄化已上升为国家战略，而养老服务业的发展严重滞后于养老服务需求，这是一个不争的事实。《国务院办公厅关于推进养老服务发展的意见》（国办发[2019]5号）（以下简称《意见》）指出，“养老服务市场活力尚未充分激发，发展不平衡不充分、有效供给不足、服务质量不高等问题依然存在”，“中国式养老”面临从传统养老向现代养老、老有所养向老有善养的重大转变，人民群众养老服务需求尚未有效满足。《意见》指出，“推广‘养老服务顾问’模式，发挥供需对接、服务引导等作用”，“养老经纪人”就是以“老人需求为中心”，根据老年人能力评估结果，分析老年人在日常生活中的基本需求和个性需要，制定出科学、合理、规范、标准的个性化照护计划，以此提供“专属化、全方位、持续性”的服务，有效满足老年人多样性、多层次的养老服务需求，让老年人得到善养、优养，发挥着“养老服务顾问”的作用。因此，要为老年人提供科学的照护，即有价值的照护，首先要做好老年人能力评估，全面、真实的评估是科学照护的基础。
一、什么是全面、真实的评估
《意见》指出，“研究建立长期照护服务项目、标准、质量评价等行业规范，完善居家、社区、机构相衔接的专业化长期照护服务体系。完善全国统一的老年人能力评估标准，通过政府购买服务等方式，统一开展老年人能力综合评估，考虑失能、失智、残疾等状况，评估结果作为领取老年人补贴、接受基本养老服务的依据。”，可见，依据评估标准开展老年人能力综合评估，了解老年人的真正需求，就是做到了全面、真实的评估。
（一）马斯洛的需求理论
著名社会心理学家马斯洛认为人的需求由低到高分为生理需求、安全需求、归属和爱的需求、尊重的需求以及自我实现的需求。养老机构传统服务模式比较注重解决老年人生理和安全需求，往往忽视了老年人归属和爱、尊重以及自我实现等方面的需求。一方面是由于对老年人需求的全面性、多元化、个性化特点缺乏整体系统的认识。另一方面，由于服务理念落后，服务目标不清晰，服务措施缺失，考核管理不到位等原因，即便是在生理需求和安全需求方面，也没有能够得到充分的保障。
（二）老年人的需求有哪些
老年人作为一个特殊的群体，其需求受到心理、生理特点的决定,随着年龄的增长和生理条件的变化，产生了不同于其他人群的特殊需求。由于老人的性别差异、性格不同、文化差异、身体状况不同、生活经历不同、经济条件不同以及感情生活状况不同等等都会有不同的需求，他们有共性需求也有个性化需求。随着社会的发展与进步，人口老龄化快速发展，老年人养老需求呈现出多层次、多样化的状况。
老年人的需求可以总结为六大方面：
1. 健康需求：老年人自身身体及精神健康需求
2. 生活需求：老年人日常生活的基础支持需求
3. 情感需求：老年人亲情友情爱情等方面需求
4. 育乐需求：老年人继续学习接受教育的需求
5. 社交需求：老年人维持社会生活圈层的需求
6. 信仰需求：老年人宗教信仰及政治信仰需求
即便是这样归纳老年人的需求，我们都无法穷尽老年人的个性化需求，需要我们在评估工作中和日常护理中用心观察老年人的状况，从而更加全面真实地了解老年人的需求。
（三）评估全面、真实与否所带来的不同结果
不全面、不真实的评估会带来什么样的结果
休养老人冉婆婆，女，69岁，未婚，独居。2019年3月6日由其姐妹2人，侄儿1人送入机构内休养，入住九楼休养区，入院评估时发现老人神志清楚，日常生活活动能力轻度受损，右侧肢体活动障碍，肌力尚可（系老人于2月15日摔伤致右锁骨远端骨折所致）；精神状态在家属的了解下评估为能力完好。暂定护理级别为介助后签订养老服务合同。在老人入住观察期期间，发现老人性格内向，寡言少语，不喜与人交流，就此问题与家属沟通，希望家属经常来探望老人配合中心做好对老人的陪伴关怀，心理疏导等工作。3月17日7:12左右，护理员查房叫老人吃饭时发现老人厕所灯亮起，呼之不答，考虑老人隐私问题立即叫当班女护理员查看，护理员叫了两声冉婆婆后打开厕所门发现老人不在厕所，立即通知其他护理员进行寻找。发现该房间外阳台有一橡胶独凳，立即站上面进行查看，发现老人坠楼在7楼外阳台处，迅速下楼对老人进行查看，发现老人周围有血迹，已无生命迹象。
案例分析:
评估结果不准确、不全面、不真实，在评估中机构未真实了解老人的需求，未与老人进行充分、深入地沟通，未发现老人内心的真实情况。由于老人独居，家属对老人的情况欠了解，导致评估结果出现严重偏差，从而未根据老人的真实需求制定照护计划。在照护计划的实施过程中工作人员缺乏对老人的心理干预、情绪疏导，造成悲剧的发生，如果了解了老人的真实需求，工作人员及时介入对老人进行心理疏导，重点照护，就可能阻止悲剧的发生。
全面、真实的评估会带来什么样的结果
(1) 伯爷爷，男，82岁，老人因左侧股骨骨折术后导致肢体活动障碍，身患高血压、痛风等慢性疾病，视力下降，爱好器乐演奏、阅读、写作，但因害怕给子女增加负担，选择来到福利院休养。初入院，伯爷爷被评估为介护一级护理等级，同时，在评估时与伯爷爷的沟通中了解到，他对身体康复缺乏信心，老人生活陷入迷茫，居住在适合身患多种内科疾病老人休养的护养中心，因院舍生活的不适应，无法找到知心密友，彷徨之际社工来到老人身边，帮助老人熟悉周围环境，为老人衔接欣赏音乐，懂得二胡演奏的志愿者，鼓励老人投稿《一福社工》报，陪同老人与康复科医生一起制定和执行康复计划，鼓励老人完成康复训练，随着身心情况的积极改变，伯爷爷在及时评估评为介助护理等级，转入熙康园休养，从兴趣培养到康复陪伴，再到社交网络支持、社工一路相伴，如今，伯爷爷结交了志趣相投的朋友，有了新的生活目标，正幸福快乐地享受自己的老年生活。
(2) 杨婆婆，女，88岁，老人性格孤独，自卑，文化程度：文盲，不愿与他人交流，入院前独居，子女工作较忙无法更好地照顾老人，决定送老人入住养老院。老人初入院时，常常看着其他老人欢笑，自己却独自一人躲在角落里，社工在老人的环境适应服务中了解到老人因为文化程度不高而非常自卑，不愿与人交流，常常孤独一人，关注到这一情况的社工来到老人身边，与老人聊天、谈心，逐渐让老人意识到自卑问题的由来，通过鼓励，心里支持、情感陪伴，老人的心里正悄然发生着改变。老人开始积极参加活动，开始与社工介绍的老人交谈，相识并进而成为密友，还在社工组织的社工活动中，学会了写字，纸张上那一撇一捺，对于年轻人而言，显得简单，甚至微不足道，但对于老人而言，却是巨大的进步和成长，从自卑害怕与人交流，到融入院舍生活，积极参加活动，社工与杨婆婆一起面对困境，一起共同成长。
案例分析：
在评估工作中全面、真实地了解老人的真实需求如生理、心理、疾病等方面的真实情况之后，就能合理制订照护计划、提供符合老人真实需求的服务、降低并预防服务风险。在满足老人物质需求的同时，社工通过了解老人实际的精神需求，开展适合老人个性需求的人文关怀，及时对老人开展心理干预和情绪疏导，就能有效解决老人的心理问题，增进老人的幸福感和老人家属的满意度，并进一步提高服务质量。
二、怎么样才能做到全面、真实地开展老年人能力评估
怎么样才能做到全面、真实地开展老年人能力评估呢？就是要全面、真实地了解老年人的真正需求。了解老年人的真正需求有很多方式，例如与老人聊天、探访、定期体检了解老人的身体状况，与家属沟通等等，作为养老机构如何才能全面、真实地了解老人的真正需求呢？只有通过评估这种科学的方法才能全面、真实地掌握老年人的真正需求，对症下药，从而为老年人制定合理的照护计划提供科学的依据。
（一） 建立功能完备的专业评估室
首先，作为一个养老机构，应该建立功能完备的专业评估室。评估室设有休息室、实操室，模拟老人居室，在休息室，评估员与家属进行充分沟通了解老人基本情况，家属可以从视频中多角度地实时观看老人现场评估情况，实操室和模拟老人居室划分为如厕、淋浴、修饰、整理、就餐、就寝、视力测试、床椅转移、平地行走、认知功能测试、上下楼梯等评估区域。
（二） 成立专业评估小组
成立专业评估小组。评估小组由评估员、医护人员、社工、护理组长或护理员组成。评估员是评估小组的牵头人，负责组织协调评估工作。
（三） 建立评估机制
评估小组中专业的评估人员依据《老年人能力评估》 (MZ/T039-2013)行业标准和《养老机构老年人评估服务规范》（DB50/T 773-2017）地方标准分别从日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个方面，通过线上和线下相结合的方式，对老年人的能力进行综合评估，确定老年人能力初步等级，在评估工作中与老人及家属沟通了解老人的个性、家庭情况、亲子关系等等，再结合老年人过往疾病史、近期发生意外事件等因素，初步确定老年人能力评估等级，根据老年人等级提出服务需求建议，科学制定老年人的初步照护计划。之后，老人入住养老机构进入试住观察期。老人在试住观察期期间，作为评估小组的牵头人评估员对老人将开展五日巡查跟进；社工将对老人开展环境适应服务；医护人员将会根据老人入院体检和疾病情况，进一步观察诊断老人的身体状况和病情；护理人员将会在日常的生活照料中时刻观察老人的日常生活能力；同时，作为评估小组牵头人，评估员会及时向评估小组成员收集老人试住期的情况并与家属的沟通，进一步确认老人的真实准确评估情况和服务需求。通过试住观察期评估，使我们更加全面了解老人各方面的真正需求，为更精准地制定后期服务照护计划提供依据。在老人休养期间，评估小组会根据老人的身心变化开展即时评估，从而阶段性调整老人的照护计划。
评估流程图：
三、结束语
《意见》指出，“扩大养老服务消费：建立健全长期照护服务体系、发展养老普惠金融、促进老年人消费增长、加强老年人消费权益保护和养老服务领域非法集资整治工作。”，“促进养老服务高质量发展：完善老年人关爱服务体系（推广“养老服务顾问”模式）、大力发展老年教育等”。要为老年人提供有价值的照护，在推进养老服务业健康发展的过程中，需要准确量化老年人真正需求，合理配置养老服务资源。评估工作是实现科学照护的基础，通过对老年人开展综合能力评估，才能真正掌握老年人各方面的照护需求，才能合理分配有限的资源，科学地规划市场供给，带动养老产品的创新发展、促进更多新型养老产业的兴起等，进而为指导建立长效的养老服务监督机制提供支撑, 实现有序的科学管理。以及提升医养综合服务能力，保障老年人的权益等。“养老经纪人”在养老事业发展中发挥着重要的作用。
通过此次培训，我们深刻认识到“养老经纪人”在养老事业发展中的重要地位和作用；全面、真实的评估是科学照护的基础。感谢思德库培训学院各位导师的精彩授课，让我们收获满满。在本次“养老经纪人”的培训中，我们结识了众多热爱养老工作的同仁，我们一起学习，互相交流，分享经验，共同努力，为促进养老事业的良性发展和开创养老服务工作新局面而努力奋斗。
最后，用思德库的培训宗旨“凝聚爱与知识，赋予你前行的力量”指引我们一路向前，用心评估，用爱养老！