思德库老年人能力评估体系建设 ——在实践中创新开展老年人能力评估工作

2017年，我国已成为世界上老年人口最多的国家。60岁及以上人口数量达到2.4亿，占总人口比例为17.3%。伴随庞大老年人口而来的是巨大的老年人需求，并且老年人的需求是复杂的、长期性的。其复杂性在于老年人的需求包含多种类别、分为多种程度。例如，患有残疾的老年人，患有不同种类疾病的老年人，与患有多种疾病的老年人，他们的需求都迥然不同。即使同样患有残疾的两位老年人，由于残疾的类型和程度的不同，两个人的需求也不尽相同。因此，服务的提供变得复杂、多样。

持续增长的老年人口、复杂多样的老年人需求和老年人长期照护带来的巨额开支，与有限的健康照护资源形成强烈对比，为全社会带来日益增加的养老压力。在此背景之下，如何评估老年人的长期照护需求，将服务有效递送至需要帮助的老年人，已经成为养老服务中最重要的问题之一。思德库养老信息化研究院（以下简称“思德库研究院”）持续与一线养老服务机构共同构建长效的评估体系，并在实践中不断创新。

一、建立基于老年人能力评估的老年健康服务管理知识体系

1、编制国内首本养老服务评估专业书籍——《老年人能力评估基础操作指南》

推动老年人能力评估开展的第一步是要梳理和确立评估知识体系，思德库研究院自2015年12月起，以民政部发布的《老年人能力评估标准》（MZ/T 039-2013）行业标准为基础，面向国内的评估需求，在清华大学老年学研究中心裴晓梅教授的指导下，调研了17家养老服务机构开展评估的难点，结合美国、日本等养老服务发展前列国家开展养老服务评估的先进经验，编写了国内首本养老服务评估专业书籍《老年人能力评估基础操作指南》。本书于2016年10月正式面世，并入选中国社会福利与养老服务协会“养老服务指导丛书”。

图1：《老年人能力评估基础操作指南》正式出版后，在养老圈广受好评

《老年人能力评估基础操作指南》共分为六个章节，以参与开展评估的各级管理者、一线评估员的知识需求为导向，结合日本长期照护保险机制及其评估体系，详细阐述了老年人能力评估的基础知识、主要原则、重要性及应用价值。

截止到2018年11月，全国约有1000余家养老服务机构使用了书籍。根据一线养老服务人员的反馈，《老年人能力评估基础操作指南》不但有效地帮助养老服务人员学习了评估的基础知识、如何依据客观指标进行评估操作，以及实施评估时的要点，强化了对评估的理解，而且为养老服务机构提供了便捷使用的工具，帮助养老服务机构能够依据书本指导尝试在院内持续开展规范的评估。

2、启动思德·养老人才培养储备计划，开展全国老年人能力评估培训

  评估学习仅是起步，为了让评估员之间能够友好互助，更有信心坚定走下去，思德库研究院携手所有评估员共同发起成立“思德库评估员之家”社区，作为汲取爱与知识，赋予前行力量的养老评估大家庭，彼此鼓励，创造科学照护的氛围，同时启动思德•养老人才培养储备计划，在全国范围内开展老年人能力评估培训。

图2：思德库评估员之家通讯

思德库研究院将《老年人能力评估基础操作指南》中的知识内容设计为包含理论知识和评估实操学习的老年人能力评估培训课程，并邀请在全国率先开展老年人能力评估的优秀机构结合本单位的实际情况分享评估开展的过程和经验。养老服务机构共同沉淀评估最佳实践，不仅紧密和活跃了评估员人才网络和社区，协同为一线养老服务人员提供学习评估理念、方法的窗口和持续交流提升的平台，而且使养老评估员形成循序渐进地学习、理解和思考的习惯，激发评估员主动承担起院内评估的意愿，清晰勾勒出符合自身条件的工作开展路径，促使评估员成为养老服务机构开展科学养老服务的有效推动力量。

  全国老年人能力评估培训为分层阶梯式课程体系，由基础、中级、高级三部分组成，分别培养养老评估师、养老经纪人和养老信息官3类专业的养老储备人才。自2014年以来，在思德库研究院院长田兰宁博士的领导下，已在全国各地开展30期“全国老年人能力评估培训班”，传播科学的养老服务评估及照护理念，教授老年人能力评估、养老服务照护计划制定的基础知识及实操技能，培养了1500余名专业评估人员，并建立“思德库评估员之家”及”思德库养老网络学苑”（www.xy.ssidc.org），通过线上线下相结合的方式，为养老服务专业人才提供学习、交流、互助的平台。

图3：思德库全国老年人能力评估培训温馨瞬间

图4：思德库评估培训受到广泛社会认可——来自培训学员及同行的真实反馈

3、应用信息化推动长效养老评估机制

中国老年人口基数庞大，养老服务资源有限，而且老年人能力评估工作需要横跨生活、医疗、康复等多方面专业领域，仅仅靠传统的数据采集方式不仅消耗大量人力、物力、财力和时间，而且数据的一致性、客观性、有效性、再利用性等都或多或少地会受到一定的影响。在信息技术发展日新月异的今天，国家陆续出台了“互联网+健康养老”等一系列关键政策。信息化作为养老服务创新发展的重要支撑，合理应用与时俱进的信息化技术手段，整合科技创新资源，建立智能、长效的老年人能力评估机制是实现养老服务评估科学化和专业化进程中至关重要的战略部署之一。

思德库研究院开发了一套符合国家评估标准、操作便捷的评估软件。老年人能力评估软件化作为起点，为各地区推进评估工作提供了高效便利的工具。不仅可切实地支持、协助各单位顺利开展工作，而且也为今后整体评估机制的完善，养老大数据分析工作提供不可或缺的数据依据。

目前，该软件已在全国20多个省、市、自治区的养老服务机构应用，包括武汉市江汉区社会福利院、苏州社会福利总院、深圳市盐田区社会福利中心等，其科学性、合理性已得到充分验证。老年人能力评估软件大大提高了老年人能力评估的效率和准确性，推动了养老机构标准化试点单位的标准化管理，得到了广泛好评。

二、思德库开展长效动态老年人能力评估机制形成的成果

1、携手全国明星养老服务机构梳理示范典型

  为了促进老年人能力评估科学理念扎根于一个地区并逐步发展成熟，研究院与“思德库评估员之家”中优先开展评估的养老服务机构联合建立评估示范典型，通过建立专业评估室和评估师队伍，稳固院内评估的规范有序开展，并通过评估示范基地向本地其他养老服务机构展现评估的重要性及科学操作方法，带动当地评估事业的开展。目前，思德库研究院已联合全国各地明星养老服务机构建立12家以评估为核心开展标准化服务的基地。

图5：思德库养老明星基地代表

评估明星基地专业评估室的建立为养老服务机构内的评估员创造了稳定良好的工作环境，增强了工作归属感，激发了评估员的创新能力，在工作过程中不断积累经验，并根据评估需求不断优化评估室的设计。《老年人能力评估标准》（MZ/T 039-2013）对评估环境提出了光线明亮、空气清新等要求，早期的养老服务机构将这些要求，结合实际实施评估所需的一些辅助器材，设立了评估室，作为专门进行老年人能力评估的空间，解决了一次性完成所有评估步骤的需求，也将评估确立为院内的日常工作环节。

  伴随养老服务机构对评估愈发重视，通过在多次线下学习和评估基地间的交流，以早期的评估室为基础，更深入地以评估的根本目的为导向，充分考虑老年人的视觉感受、心理因素和服务目标后，发展出了以“实景评估”为特色的评估室。同时，评估基地一直秉承应用信息化推动养老服务发展的理念。一些养老服务机构对每个模块进行细化拆解，并采用智能设备辅助进行评估，以行为+数据的双重维度增强每个指标项的精准度。

图6：具有代表性的实景评估室

评估不是一蹴而就的工作，很多养老服务机构在开始接触评估时，会将评估和入院评估划等号，认为对老年人评估仅是为了确定老年人的照护等级和收费标准。实际上，评估不仅发生在老年人初入养老服务机构的环节，还渗透在后续服务的每一个环节，思德库评估员之家成员根据院内服务流程将评估划分为三个主要类型：入院评估、即时评估和定期评估，形成动态评估机制。

一位养老服务机构院长表示，长效的开展动态评估机制不仅能够清晰准确地梳理完院内所有老年人的照护等级，而且也实现了分区入住和管理，减轻了服务人员的工作压力。并且，评估会暴露出各类风险因素，防患于未然，为养老服务机构减少纠纷提供了依据。

除此之外，一些思德库评估员之家成员在《老年人能力评估标准》（MZ/T 039-2013）标准之上，结合本地老年人需求和服务项目设置，衍生出了具有地方特色的医疗评估、社工评估、康复评估、营养评估等项目，例如医养结合评估。医养结合评估是在标准中的日常生活活动能力评估之上，进一步对老年人的饮食、皮肤等方面细化评估，同时重点评估有需求的老年人在使用导管、压疮、坠床等方面的风险，在照护计划中提前设置预防措施。

2、建立可量化照护管理体系

量化管理对于养老服务机构而言，关系着运营效率、资源分配等关键方面，以评估实现量化管理是思德库研究院评估培训体系中的重要一课，也是《老年人能力评估基础操作指南》一书剖析评估各指标项定量判定基准的用意所在。根据各地区的不同需求，思德库评估员之家的成员在实际评估和服务过程中，摸索出以评估为基础的量化管理。

一位院长成员曾因为院内老人的照护等级困扰，因为建院已有十几年，很多院内的老年人自建院居住至今，而这些老年人的照护等级仍停留在当初进院时的标准。实际上，随着年龄的增长，老年人的能力情况和需求有所变化，他们求助的类型和频率都在增多，护工在日常工作时已经无形地逐步增加了工作量，但因为缺乏一个合理的评价方法，所以院里只感觉的到人力越来越紧张，却无法解决。

后来这位院长参加了思德库评估培训，理解了评估的作用，回到院内建立了动态评估机制，掌握了老年人的实际能力情况，分出了明确的照护等级，对护工的服务量进行了合理量化，将每一个人力和每一片时间都清晰地管理了起来。

  与服务量相对应的则是服务人员的绩效管理，一位院长表示，每个老年人都是一个不同的案例，评估所呈现的院内老年人实际情况是细致而个性化的，有时表面看起来，一个护工服务一位老年人，所有护工的工作量都是相同的，而经过评估之后，护工服务一位重度失能老年人和服务一位轻度失能老年人，绩效是完全不同的。

图7：思德库评估员之家成员的评估数据档案

如果没有评估，护工所付出的时间和精力得不到客观的体现，作为一个院长也无法真正的了解院里的实际资源分配，而评估给出了数据，奠定了量化管理的基础，所以无论是服务人员还是院长，在工作的时候都会更加以精准来要求自己，整个院里的工作氛围都会发生变化。

3、建立数据模型，为政府部门实施补贴及长期照护保险提供数据支持

通过评估收集的临床数据是目前发达国家制定相关政策的重要依据。一个国际普遍关注的问题是照护资金分配的平等和资金使用的效率，特别是相当一部分资金来源于公共财政时，政策就需要在平等和效率、普遍性和针对性之间有所取舍。与更早进入老龄化的欧美国家不同，中国的老年长期照护发展还处于起步阶段，临床数据缺乏积累。这使得政策制定缺乏科学的依据，服务管理缺乏有效地规范措施。我们迫切地需要通过评估，开启信息化体系的建设，为确保服务质量、为厘清服务成本与效率提供真实和详尽的监测数据，为政府管理部门的决策提供科学的依据和政策建议。

在推进养老服务业健康发展的过程中，老年人能力评估作为第一步，为准确量化老年人真正需求，为养老服务资源的合理配置提供了依据。老年人能力评估的开展为宏观养老服务政策方针的制定提供数据支撑，让养老政策更“接地气”，逐步完善养老服务评估体系，切实解决养老问题，全面实现老有所养。政府部门能够通过评估建立起的数据模型准确地把握市场的真正需求，科学地制订养老服务设施的建设计划，增加建设不同档次、满足不同层次养老需求的养老服务设施；以需求为导向，规范服务购买，正确地规划建立多种补贴制度，援助真正需要帮助的困难老人；同时能够尽快发现需求，满足需求，合理的规划、使用有限的养老财政投入培育养老产业集群，促使养老服务业成为推动经济转型和升级的重要力量，提升产业活力。

  老年人能力评估是一项基础而持续的工作。经多年研究与实践，思德库研究院联合“思德库评估之家”所有成员共同建立起包括养老评估师培养，照护管理PDCA方法，信息化评估工具等组成的思德库老年人能力评估体系。今后，思德库研究院将继续以评估为基础，以实际的服务、管理效果为导向，让更多的养老人参与到养老信息化创新中，抓住服务、管理流程中的根本问题，以数据为支撑，运用简洁有效的方法和工具，构建老龄社会下的老年健康服务新概念。