【评估案例】为什么评估是为老年人提供高品质服务的基石

一、养老现状，评估现状

银发浪潮如期而至，截至2017年，我国已经成为世界上老年人口最多的国家，60岁及以上人口达2.4亿人，占总人口的17.3%；65周岁以上老年人口1.58亿人，占总人口的11.4%。面对人口老龄化趋势，我国积极应对，一个多层次养老服务体系初步形成。近日，国务院办公厅印发《关于推进养老服务发展的意见》，《意见》指出，党中央、国务院高度重视养老服务。按照2019年政府工作报告对养老服务质量的部署，确保到2022年在保障人人享有基本养老服务的基础上，有效满足老年人多样化、多层次养老服务需求，老年人及其子女获得感、幸福感、安全感显著提高。我们可以看到，随着老龄化的日益严重，养老服务的需求日益增长，养老服务机构的数量、类型得到了长足的发展，社会大众对于养老服务的专业性、科学性，多样性，高品质有了更高的要求。作为养老机构，我们如何甄别老年人的个性需求，合理配置护理资源，更加科学化的服务老人，基石就在于“以评估为基础的临床数据”，通过对老年人功能状态的评估，等级的划分，为老人制定最合适的照护计划，输送高质量的养老服务。

十二五期间民政部发布《老年人能力评估》（MZ/T-2013)行业标准，为老年人能力评估提供了科学的评估工具，强化了老年人能力筛查工作的准确性与公平性，为提供养老服务奠定了基础。但是目前，养老机构资质参差不齐，并不是所有的养老机构都使用这一套评估标准，甚至有的机构还未意识到评估的重要性，老人入院都不做评估，仍然以经验主义提供养老护理，这对养老行业来说，不是一个良性的发展。该文从为什么评估是为老年人提供品质服务的基石展开，希望给大家一些思考。

二、养老评估重要性

1、作为制定老年人照护计划的重要依据。

老年人能力评估，是一套客观公正的评估指标，可以从行动能力、沟通能力、心理意识、生活能力、医疗需求、社交需求等方面，对老人进行观测，为制定具体的老年人照护计划提供一个参考依据。

2、作为防范老年人照护风险的重要手段。

在日常照料中，老年人存在跌倒、坠床、窒息、压疮、烫伤、走失等安全风险，开展老年人能力评估，可以根据评估结果，提前告知家属相关风险，有效制定针对性的照护计划，有效减少风险几率。例如，针对有跌倒风险的老人制定防跌倒的措施，改善老人生活环境，强化康复训练，增加辅助工具，从而降低老年人跌倒风险；针对患有认知障碍的老人，给予更加细致的照护，防止老人走失，关心老人心理健康，增加脑力训练，从而延缓老人发病过程；针对患有抑郁的老人，关注老人情绪变化，提高社会参与的积极性，从而改善老年人抑郁状态。

3、作为管理者和服务者持续跟踪的指导性工具。

老年人身体状况不会一成不变，是个动态发展的过程。由于年龄增长、突发疾病、认知障碍等原因，会出现新的照护需求。作为管理者和服务者，就需要持续跟踪老年人身体状况，适时给予评估，及时调整照护计划。

例如，新入住一名老人，女，85岁，有高血压、脑梗病史，入院时经评估为轻度失能，护理等级为自理，入院后三个月内老人发生1次小中风，左腿和左手功能降低。鉴于这种情况，需要对老人身体状况再次进行评估，根据《老年人能力评估标准》，为中度失能，护理等级为介护，需要加强护理，同时配合康复治疗，减少再次发生中风几率，使老人得到更好的照护。

三、养老评估的关键点

评估对老人的照护如此重要，那么在为老人评估过程中我们应该哪些关键点呢？建立一套多元、公正、科学规范、可操作的评估指标衡量体系是养老评估的核心。对老年人日常活动能力、精神状态、感知觉与沟通、社会参与等方面能力进行重要关注。同时，对老年人的家庭特征、经济能力、居住方式等情况同样要纳入评估范围，而这部分因素往往也行老年人对养老照护计划的实施。

之所以对老年人的家庭特征、经济能力、居住方式等情况纳入评估范围，是因为在为老人服务的过程中，我们接纳的不仅是老人这个个体，我们要接纳的还有老人的整个家庭，甚至老人的整改社会支持网络。也就是说，我们服务的除了老人这个个体外，还涉及到了他的整个家庭，老人为中心的整个社会网络。所以，了解老人的家庭、社会系统中哪些支持是正向的，哪些是负向的，哪些是可以利用，哪些是需要防备的，哪些是可控的，哪些是不可控的……这些是很重要的，它是决定着以后服务是否顺畅的关键的一环。否则，在以后的照护中将会遇到许多棘手的问题。

例如某机构遇到的这问题：余奶奶，78岁，来机构已经两年有余。余奶奶年轻时由于疾病导致残疾，终身未嫁，入机构前一直与哥嫂同住，近些年来，哥嫂由于家庭压力将其送入机构，哥嫂为监护人。刚开始时，余奶奶有什么事情，哥嫂总能及时来机构处理。近一年来，由于余奶奶身体欠佳，身体时有病痛，哥嫂就不像以前那样了。当余奶奶有事时，哥嫂总是左推右推，有时甚至耍赖称反正送到机构了，也掏钱了，就得机构管，不要总是烦他们，经过多次沟通无效。找到社区，社区以老人有亲属，属于内部问题为由推掉了。于是，机构就陷入了这个僵局中。

这个例子就是在评估过程中，对老人家庭和社会支持网络没有充分考虑，没有对以后出现的问题进行综合分析而出现的僵局。由此可见，对老人的综合考虑是多么重要，这也是我们要防控的风险。另外，还要注意在评估过程中老人和家属刻意隐瞒的诸多问题，这需要我们为老人的服务设一个试用期，在试用期内对老人多观察，勤观察，争取在试用期内多了解老人及其社会关系。

四、评估体系应用的优势

1、规范化、统一化的养老评估能提升养老服务机构的服务质量和运作效率。入住机构的老人经过专业的、规范化的评估使评估者可以从生活自理能力、感知觉与沟通、精神状态和社会参与等4方面准确的掌握长者的信息，迅速的了解长者的需求。从评估等级的确定到准确的制定相应的照护计划，再到将照护计划的信息迅速的传递到护理人员那里一切都会变的水到渠成。护理人员可以准确的按照我们评估人员制定的照护计划，高效的开展对入住长者的各项服务，既满足了长者的需求、又提升了家属对我们工作的信任。相反的如果我们没有按照规范的评估系统进行评估，我们就很难守住老人入住的第一道关口，无法全面的了解的长者的真正需求，可能导致的结果就是：一、没有达到老人对于服务的需求，家属对我们的服务不满意；二、对于老人的需求服务过度，老人自立支援系统无法建立，导致老人各项功能退化越来越严重。

2、通过规范化、标准化评估体系的应用可以加快养老服务评估的社会化、专业化发展。评估的核心问题就是公正、专业的评估能够站在中立者的立场，组织专业的人员对于养老服务需求者进行客观科学的评估，同样对于长照险在国内的实施也可以打下坚固的基石。由于评估结果直接影响服务资源的分配，长照险基金的合理使用。如果评估出现偏差或评估权利的滥用，必然造成服务资源分配不公和浪费，政府中立性的社会化的评估机制，可以从体制上预防和限制评估权力的滥用，为政府同样也是把好了第一道关口。

3、规范化、标准化评估在机构中的使用可以促进各个部门的工作能力的提升。长者入住机构不是某一个部门的事情，可能会涉及到社工、营养、护理、医疗、康复、心理等各方面的问题，通过准确的评估，我们可以把长者的问题进行细化，然后将问题转接到相应的部门。通过各个部门对于问题的分析制定出相应的解决方案。既解决了长者自身需要亟待解决的问题，同时又提升了各个部门的粘合度，对于各个部门来说也是工作经验的积累和也可促进各部门员工工作能力的提高。

案例：陈奶奶，84岁，在家上厕所不慎跌倒导致肢体骨折，经过手术治疗后回家休养，老人脾气古怪家属在更换了第5个保姆后，没办法只好将老人送入养老机构。进入机构评估，老人不太愿意与评估人员交流，不配合各项评估，家属协议1:2进行专项护理。在入住第二天协助老人如厕时，发现老人骶尾部有一7*5cm溃疡期压疮。家属不同意将老人转入上级医院进一步治疗，压疮迅速恶化转为不可分级期，后由院领导出面与家属协商帮忙联系上级医院进行转诊治疗，但由于入住评估的不规范导致家属的不理解，不配合。院方所付出的沟通成本也相当巨大。

五、结尾

养老是当今社会最关心的一大民生问题，人口老龄化的加速发展，使得老年人这个特殊群体越来越受到社会的广泛关注。身体机能的不断下降，各类慢性疾病逐渐增多，生理及心理诸多方面的变化使得老年人对养老服务的需求日渐增长。通过科学的评估，完善的评估体系，才能准确量化老年人真正的需求，评估既是基础，又是关键，通过评估了解不同长者的需求后，才能科学合理的制定照护计划，照护计划起着承上启下的作用，有效衔接评估与服务输送，通过关键的第一步，为老年人提供个性化、差异化、多元化的养老服务。